În primii ani de practică ca terapeut am participat la un workshop susținut de Windy Drieden – considerat părintele psihoterapiei rațional-emotive. La sfârșit ne-a permis fiecăruia să-i adresam o întrebare în particular sau în plen. Era o oportunitate importantă, în cele din urmă nu în fiecare zi îți stă la dispoziție Drieden. Majoritatea colegilor au optat pentru întrebări despre lucruri care îi nelinișteau mai degrabă pe ei. Eu am ales să-mi ”aloc” întrebarea preocupării față de un pacient, avut la vremea respectivă, care mi se părea greu de motivat să-și depășească depresia. Să motivezi un depresiv în general e dificil dacă aceasta e instalată de mult timp, dar pe acel pacient mi se părea în mod special greu să-l mobilizez pentru că se afla între două condamnări penale. Prima fusese cea care-i declanșase depresia, iar pentru a doua încă nu se pronunțase hotărârea judecătorească, însă știam că pedeapsa va fi de ordinul anilor. Mai avusesem pacienți care făcuseră condamnări penale și majoritatea dezvoltaseră depresie. Toți aveau de înfruntat un stigmat social și dificultăți în a-și reorganiza viața după un astfel de capitol, dar niciunul nu avea de revenit acolo pentru o lungă perioadă de timp. Să-i promiți că va fi mai bine de data aceasta, că va fi alt penitenciar cu alt regim și că va avea oportunități să se dezvolte personal ar fi fost precum triumful imaginației asupra experienței. Așadar, o întrebare – gândeam eu – pe măsura experienței terapeutice a lui Windy. Și într-adevăr, răspunsul a fost neașteptat … de surprinzător. Mi-a spus sec: ”Îi spui scurt că are de ales între o închisoare și două închisori. Alegerea îi aparține.” Deși și eu foloseam analogia între depresie și închisoare, acum mi se părea o impietate s-o mai folosesc, când închisoarea era parte din ecuație. Dar aceasta era diferența între un terapeut cu experiență și un expert novice: îndrăzneala de a pune problema în termenii cei mai tranșanți când situația o cere – ”când ai în față un viitor nu foarte roz, preferi să fie negru sau preferi să fie doar gri?”
Cu ce asociem în general închisoarea? Majoritatea o facem cu lipsa libertății de mișcare, cu absența posibilității de a face lucruri care ne plac, cu însingurarea și înstrăinarea de cei apropiați, cu o părere negativă a celor pe care îi apreciem despre noi, despre viața noastră și despre viitor, cu lipsa oricărei fericiri personale. Ei bine, în stadiile mai avansate ale depresiei ne aflăm în fața acelorași trăiri subiective. Este vorba de o depresie oarecum permanentizată, ”în care individul se scufundă cu toată personalitatea sa”. Dintr-o situația internă depresia deja transpare și în exterior, persoana respectivă fiind relativ lipsită de receptivitate sau insensibilă la ceea ce se întâmplă în jurul lui. Starea respectivă seamănă mai degrabă cu un ”modul”, ca o transă în care se intră, caracterizată de o rețea foarte rezistentă și care se auto-întreține de tipare de gânduri, trăiri, comportamente și stări fiziologice ”responsabile pentru întârzierea profundă, lipsa de plăcere, perturbarea somnului și a poftei de mâncare, precum și pentru aberațiile cognitive” așa cum o caracteriza Beck (2008:971). Aron T. Beck dincolo de a fi un colos în dezvoltarea psihoterapiei (fondatorul terapiei cognitiv-comportamentale) m-a impresionat întotdeauna cu profunzimea observațiilor și atenția pentru detaliu manifestate în analiza și tratarea depresiei. Ulterior am aflat că a declarat într-un interviu că a suferit de depresie – deci nimic nu se compară cu experiența directă atunci când ești motivat să cercetezi o suferință emoțională.
În cazul unei persoane ce suferă de depresie, lipsa plăcerii, inactivitatea, lipsa de interes și reacție la ceea ce se întâmplă în jurul său apare în stadii mult mai timpurii. Mai trist este faptul că aceasta alunecă în respectiva simptomatologie treptat, din aproape în aproape, încât începe să confunde aceste simptome cu însăși personalitatea sa, viața sa, modul de a fi. Stilul de viață depresiv devine mai degrabă un șir de alegeri personale. De aceea viața pentru depresivi este greu de imaginat că ar putea fi și diferită sau că alții trăiesc simțindu-se mai fericiți, uneori făcând aceleași lucruri. În această direcție, instrumentul de depistarea unor eventuale tulburări de personalitate care funcționa pe baza DSM IV (versiunea anterioară a Manualului de Diagnostic al Tulburărilor Mentale) propunea chiar diagnosticul de tulburare de personalitate de tip depresiv, dar probabil nu a fost susținut suficient cu date empirice încât să intre ca diagnostic propriu-zis de personalitate (axa II de diagnostic) în versiunea a V-a a DSM și a rămas doar ca tulburare emoțională (axa I).
Este foarte dificil să-l convingi și mai ales să-i și demonstrezi unui depresiv că două dintre compartimentele funcționării deteriorate de către depresie, ca tulburare emoțională, sunt tocmai capacitatea de a anticipa și capacitatea de a resimți plăcerea. Chiar dacă o persoană încă dispune de capacitatea de a se bucura de ceva, de a resimți plăcere când desfășoară o anumită activitate, capacitatea de a evalua anticipat plăcerea pe care ar putea-o resimți, altfel spus, de a aprecia cam cât de bine se va simți dacă va merge undeva sau va desfășura o anumită activitate, deteriorată de depresie, este și mai puternic și mai timpuriu afectată. Astfel, treptat, depresivul renunță să mai meargă la evenimente sociale, să facă activități, să se vadă cu cunoscuți pentru că anticipează în mod greșit că nu se va simți bine, deci nu are rost să mai meargă. în acest fel, datorită respectivei percepții greșite, se izolează și mai mult de oameni, renunță la activitățile care îi făceau în trecut plăcere și se retrage în propria-i viață și în propria-i minte unde, în mod real nu mai resimte nicio plăcere, este singur și inactiv. Și asta este practic însăși definiția unei închisori subiective în care depresivul se auto-încarcerează treptat fără să își dea seama. Persoana în cauză nu mai părăsește casa decât pentru a merge la serviciu, pentru a-și face aprovizionarea sau pentru plata unor servicii și rareori se vede cu cineva. Toate acestea datorită modului diferit în care apreciază cantitatea de plăcere pe care ar simți-o dacă ar merge undeva, la un eveniment social, la o activitate pe care noi toți ceilalți o considerăm distractivă.
Majoritatea depresivilor știu că dispun de o capacitate redusă de a simți plăcere ca urmare a sintetizării reduse de serotonină (nu doar că produc mai puțin dar o și recaptează în mai mică măsură). Foarte puțini indivizi sunt atenți însă să corecteze mecanismul de distorsiune mentală a evaluării anticipate a plăcerii – această distorsiune fiind cea care ”îi încarcerează” în stilul de viață depresiv. Dacă o persoană suferindă de depresie nu va mai participa la activități sociale calitatea vieții sale nu se va îmbunătăți. Pe de o parte fiziologic, datorită nivelul general de activare și motivare redus (determinat de nivelul de dopamină din creier), iar pe de altă parte pentru că suntem ”programați” să funcționăm și să ne reglăm social. Dopamina este un neurotransmițător (substanță mediatoare ce facilitează influxul nervos la nivelul sinapselor) cu rol important în mobilizare și motricitate și trebuie să se afle într-o anumită cantitate pentru controlul și coordonarea mișcărilor. Aceasta este de asemenea un precursor al noradrenalinei care la rândul ei va fi transformată în adrenalină. Relevanța dopaminei în cazul depresiei crește pentru că este un ”negociator” al nivelului de plăcere resimțit la nivelul creierului și anticipând această plăcere ne determină să facem comportamente care conduc la astfel de recompense. Doar gândindu-ne la astfel de activități plăcute nivelul de dopamină din creier crește și ne motivează să mergem. (Gândiți-vă atunci cum stau lucrurile cu cei care își spun: ”Ei .. la ce să mă mai duc acolo? Că oricum nu o să mă simt bine”). În limbaj curent se spune că este neurotransmițătorul care ne face să ne ridicăm din pat dimineața. Și știm cât de greu sunt de motivat depresivii să părăsească patul.
Experiențele anticipate depind și de încrederea noastră de a ”performa social”, de a socializa și a întreține atmosfera. Această încredere, alături de evaluarea capacității de a duce la bun sfârșit o activitate cu succes sunt de asemenea în centrul atenției în terapia depresiei. Datorită schemelor cognitive negative despre sine, depresivii se îndoiesc de capacitatea lor de a realiza corespunzător anumite activități și în special de a se comporta corespunzător în diverse contexte sociale. Problema este urmatoarea, dacă credem că nu ne vom descurca într-un anumit context și drept urmare hotărâm să nu mergem, stând acasă nu vom avea posibilitatea să testăm acestă idee și să observăm că de fapt suntem capabili să facem acel lucru și să şi ne simțim bine pe de-asupra, spre deosebire de ceea ce credeam înainte de a merge – că nu vom reuşi. Abia atunci când participăm sau realizăm o activitate ne dăm seama de aceste distorsiuni pe care creierul afectat de depresie le realizează. În afara reprezentării negative despre propria viață și despre sine, așa cum spuneam într-un articol anterior, al treilea pilon cognitiv al depresiei îl constituie reprezentările negative despre ceilalți oameni. Ei bine, nemaiparticipând la activități sociale, în absența unor experiențe pozitive, însăși părerea despre oameni va avea de suferit, pentru că nu mai avem ocazia să testăm aceste gânduri deformate de depresie și să le corectăm. Acele persoane care ne-au invitat la un eveniment și au fost refuzați vor înceta treptat să mai facă invitații, iar în absența participării la evenimente sociale nu vor exista ocazii să ne formăm prietenii noi. Un depresiv ce nu înregistrează experiențe pozitive va înceta să mai încerce să fie o ființă socială, pentru că după o lungă izolare este mult mai evidentă stângăcia, ce va genera mai apoi auto-evaluarea negativă potrivit unor standarde foarte ridicate dictate de către depresie. Auto-pedepsirea prin izolare ce va urma va accentua stângăcia și auto-evaluările negative și astfel cercul vicios auto-izolant se reia, ceea ce va duce la o și mai mare însingurare.
Dacă nu ar exista pentru fiecare compartiment afectat de depresie (cum e în cazul discuției de față modul în care simțim plăcerea), un mecanism prin care se auto-conservă sau se auto-agravează, atunci poate că depresia ar evolua spre vindecare ca multe alte afecțiuni pasagere rezolvate de sistemul imunitar. Daniel Gilbert de la Universitatea Harvard spune despre cortexul prefrontal – sectorul creierului care în cazul tuturor funcționează ca un adevărat ”simulator de experiențe” (adică imaginează fără a mai fi nevoie să ne deplasăm undeva cum ne vom simți acolo) – că este cunoscut și în cazul indivizilor sănătoși, neafectați de depresie, pentru așa numitul ”bias de impact hedonic”. Aceasta însemnând că în cadrul acestor simulări de resimțire a plăcerii, cortexul prefrontal exagerează diferențele dintre impactul resimțit în diverse situații atunci când avem de ales în a merge, spre exemplu în două locuri diferite, sau a avea de ales între două traiectorii de viață. Dacă, în cazul indivizilor sănătoși a fost dovedit că exagerează diferențele de impact pozitiv între cum anume ne vom simți în fiecare dintre cele două situații în parte, când în realitate s-a dovedit experimental că nu se vor simți fundamental diferit, în cazul depresivilor simulările sunt exagerate în negativ în ambele situații încât aceștia sfârșesc prin a renunța să mai meargă indiferent unde. Acest aspect este autodistructiv pentru individ: să renunți la a mai pleca de acasă pentru că propriul creier spune că n-are sens că tot nu o să te simți bine. Și rămâi acasă nesimțindu-te bine în continuare când, terapeutic se dovedește că dacă îi convingem pe clienți de problema inițială creată de mintea lor și merg împinși de către terapeut la diferite activități și evenimente, prin activarea comportamentală se vor simți mult mai bine decât se simțeau ințial. Chiar există fișe de lucru în terapie pentru a le demonstra clienților că distorsiunea lor de evaluare în negativ se produce sistematic și nu doar accidental. În aceste fişe sunt rugați să aprecieze cât de bine se vor simți în cazul în care vor merge undeva sau cât de buni/eficienți/ de succes cred ca s-ar dovedi a fi dacă ar derula o anumită activitate și mai apoi, după ce au realizat activitățile în cauză sunt rugați să aprecieze din nou cât de bine s-au simțit de fapt, respectiv, cât de bine cred ca s-au descurcat în realitate. Și abia când aceștia observă cât de sistematice sunt subevaluările nivelului de plăcere sau pricepere dovedit se lasă cu greu convinși că nu se mai pot baza pe estimările lor și devin mai activi. Încercați aceste evaluari pre și post-acțiune cu un apropiat afectat de depresie.
Tot Beck, a cărui contribuție științifică în înțelegerea genezei și menținerii depresiei a fost crucială, atrage atenția că odată intrat cineva în acel stadiu al depresiei în care își pierde interesul, devine lipsit de răspuns și este activată acea rețea ce „devine relativ autonomă și nu mai răspunde la fel de mult la stimuli externi (…) resursele de atenție ale persoanei sunt alocate disproporționat de pe lumea exterioară individului către experiențele interne precum gânduri negative și tristețe (…).Această stare corespunde unei rețele neuronale ce include multiple arii cerebrale care sunt activate sau dimpotrivă prea puțin activate (când ar trebui să fie) în timpul manifestării depresiei” (Beck, 2008:971). Trebuie păstrată în mine această descriere atunci când dorim să înțelegem fie și parțial cum, în aceste stadii avansate, este posibil ca unii depresivi să nu mai răspundă la apelurile sau încercările exterioare făcute de către noi de a le modifica reprezentarea despre viață și în absența unei supravegheri continue, se sinucid.
Psiholog clinician și psihoterapeut Simona Mălăescu
